Sistemski eritemski lupus (SEL) je hronična autoimuna bolest iz grupe sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Epidimiološke studije pokazuju da je incidenca bolesti posednjih nekoliko decenija utrostručena – mada značajan uticaj ima i rano otkrivanje bolesti. Žene oboljevaju znatno češće , naročito u reproduktivnom period (i do trinaest puta više u odnosu na muškarce) tako da na njih otpada oko 70-90 % svih slučajeva.
KLINIČKA SLIKA
Klinička slika je raznovrsna. SEL može započeti naglo ili postpeno sa epizodama artralgije i malaksalosti. Vodeći simptomi su artralgije pa sve do razrajućih poliartritisa. Dermatološke promene su u vidu eritema na licu u vidu leptira, zatim se manifestuje kao pleuritis ili perikarditis. Bubrežne lezije su izuzetno česte, raspon je od benignih do progresivnih i fatalnih glomerulonefritisa. Neretko je zahvaćen i CNS i citopenija u krvnoj slici. Dijagnoza se zasniva na kliničkim i serološkim kriterijuma. Odlikuje se prisustvom širokog spektra autontitela od kojih pojedina (prema ds DNA ) imaju bitni ulogu u imunopatogenezi bolesti.
Trudnoće sa SEL spadaju u grupu visokorizičnih trudnoća za čiji optimalan tok i ishod po majku i dete je potrebno angažovanje tima stručnjaka – ginekologa , reumatologa, neonatologa i anesteziologa itd.
UTICAJ TRUDNOĆE NA AKTIVNOST BOLESTI
Trudnoća za bolesnice sa lupusom predstavlja rizik kao za njih same tako i za plod. Rizik za majku se odnosi na mogućnost ispoljavanja recidiva bolest, preeklamsiju i prevremenu rupturu plodovih ovojaka.
Tok bolesti kroz trudnoću je nepredvidiv, ali racionalnim pristupom trudnoći u smislu adekvatne preanatalne pripreme, odnosno planiranja trudnoće u periodu stabilne remisije bolesti učestalost recidiva bolesti se znatno smanjuje. Zajednička odlika svih recidiva je da su blagog do umerenog kliničkog ispoljavanja, ali i to da u preko 50 % slučajeva nephodna je modifikacija dotadašnje terapije.
Bolesnice sa SLE su tokom trudnoće sa značajno većim rizikom za preeklamsiju, IUGR i PPROM i to su najčešći razlozi prevremenog porođaja. Preeklampsija je izuzetno teška komplikacija kod trudnica sa SEL i češća je kod pacijentkinja sa antifosfolipidnim sindrom, prepostojećom hipertenzijom i nefritisom. Razlika preeklampsije u odnosu na lupusni nefritis je u tome što kod preeklampsije u sedimentu urina imama samo proteinuriju, a kod nefritisa i eritrocite, leukocite i cilindre. Za preeklampsiju je karakterističan pad broja trombocita , porast serumskih transaminaza i mokraćne kiseline. Difuzni nefritis, hiperetenzija i cirkulišuća antifosfolipidna antitela povećavaju opasnost od perinatalne smrti majke.
UTICAJ BOLESTI NA PLOD
Moguće neželjene posledice bolesti na plod su spontani pobačaj, FMU, prevremeni porođaj i nedonešenost, intrauterini zastoj rasta, placentarna insuficijencija, kongenitalni srčani blok i neonatalni lupus . Trudnoće koje su nastale pre postavljanja dijagnoze SEL su daleko rizničnije od trudnoća koje su nastale posle postavljanja dijagnoze sitemskog lupusa i planiranja trudnoće. U oko polovine prvih ishod je spontani abortus ili intrauterina smrt ploda. U planiranim trudnoćama procenat živorođene dece je oko 85-95 % što je neznatno manje u odnosu na opštu populaciju. Najveći problem u trudnoći je prevremeni porođaj i sledstvena nedonešenost. Najznačajniji klinički prediktori prevremenog porođaju su nefritisi, hipertenzija i prisustvo antikardiolipinskih antitela. Placentarna insuficijencija kao mogući uzrok gubitka trudnoće povezana je sa prisustvom antikardiolipinskih antitela koja su uzrok vaskulopatija i sledstvene tromboze krvnih sudova posteljice.
Između 20-30 % trudnoća sa SEL se završava spontanim pobačajem što je značajno više u odnosu na opštu populaciju. Neonatalni lupus (kongenitalni srčani blok i/ili kožne promene ) je retka komplikacija trudnoće sa SEL, a posledica je transplacentarnog prenosa anti Ro i anti La antitela.
LEČENJE SEL U TRUDNOĆI
Dva su osnovna polazišta u terapijskom pristupu trudnicama sa SEL:
-praćenje aktivnosti bolesti u simptomatskih i asimptomatskih bolesnica
-lečenje aktivne bolesti
Redovne kontrole bolesnica sa SEL u trudnoći podrazumeva multidisciplinaran pristup. Neophodne su redovne laboratorijske, biohemijske i serološke analize. Potreban je redovan pregled reumatologa i ginekologa radi adekvatne procene rasta ploda i stanja majke.
Pacijentkinje koje imaju porast seroloških aktivnosti bez kliničkih manifestacija treba češće kontrolisati, ne preporučuje se izmena terapije.
Lečenje aktivne bolesti u toku trudnoće udruženo je sa brojnim problemima. Lekovi koji se koriste u lečenje SEL prolaze kroz placentu i mogu izazvati oštećenje ploda pa se mora stalno procenjivati odnos koristi i štete koju može prouzrokovati upotreba lekova u odnosu na oštećenja koja može izazvati aktivna bolest. Oboljenje bubrega u trudnoći sa SEL posebno se pažljivo observira zbog potencijalnog morbiditeta i zamene sa preeklampsijom.
Lekovi koji se koriste u lečenju SEL u trudnoći se mogu svrstati u tri kategorije:
-one koje treba izbegavati u trudnoći (metotrexat i ciklofosfamid )
-lekovi koji su verovatno sigurni za upotrebu (antimalarici teoretski mogu izazvati oštećenje ploda ali ne postoje pouzdani podaci o tome)
-lekovi koji su sigurni za upotrebu tokom trudnoće – NSAIL su bezbedni lekovi u trudnoći ali se ne daju poslednjih nekoliko nedelja zbog toga što mogu biti uzrok sporijeg zatvaranja ductusa arteriosusa. Kortikosteroidi ne utiču nepovoljno na razvoj ploda osim male mogućnosti izazivanja neonatalne adrenalne supresije. Neželjeni efekti steroidne terapije mogu biti ublaženi dijetom sa malim sadržajem soli (zbog prevencije porasta težine i hipertenzije ), programom vežbi (prevencija gubitka koštane gustine i depresije), dodavanjem kalcijuma (prevencija osteoporoze). Često je potrebna terapija sa niskomolekularnim heparinom.
Ukoliko je neophodno lečenje aktivne bolesti visoka doza kortikosteroida je terapija izbora.
Trudnoću pacijentkinja sa SEL moramo shvatiti kao visokorizičnu, ali sva neželjena dejstva se svode na minimum ukoliko je trudnoća planirana u periodu kada se bolest nalazi u dužoj stabilnoj remisiji i ukoliko se takva trudnoća pažljivo i multidisciplinarno prati.
