Nove preporuke za suplementaciju tokom trudnoće

U nutritivnim potrebama trudnice dolazi do brojnih izmena:

-delom potiču od nutritivnih zahteva fetusa

-delom od fizioloških varijacija koje utiču na apsorbciju i metabolizam hranljivih materija

-nutritivne potrebe zavise i od fizioloških promena u organizmu trudnice koje čine adekvatnu adaptaciju i uključuju smanjenje elehtrolita, proteina, glukoze, vitamina B12, folne kiseline, vitamina B6, a povećanje lipida, triglicerida i holesterola u krvi majke.

Osnovnu specifičnost trudnoće predstavljaju složene interakcije koje se tokom trudnoće odvijaju izmedju tri posebna biološka entiteta: majke, fetusa i placente.

Sva tri entiteta funkcionišu sinergistički u trudnoći čineći jedinstvenu celinu i definišu faktore koji utvrdjuju nutritivne potrebe u trudnoći.

Faktori majke – starost, broj predhodnih trudnoća i porodjaja, navike vezane za ishranu, dijetetski režim, faktori koji nastaju kao posledica aktuelnog stanja.

Faktori fetusa – broj fetusa, starost trudnoće, fiziološko stanje fetusa, brzina njegovog napredovanja.

Faktori placente – funkonalno stanje, starost placente, ostali faktori koji se odnose na modulaciju i transfer faktora majke i fetusa ili stvaranje sopstvenih produkata.

Dnevne energetske potrebe zavise od fizičke aktivnosti trudnice, stepena uhranjenosi pre začeća i navika u ishrani.

Tri bitna perioda koji  čine –gestacioni kontinium-  balans esencjalnih nutritijenata je najznačajniji:

-prekoncepconi,

-period trudnoće i

-postnatalni-laktacija.

Tako da briga o zdravom potomstvu počinje pre rodjenja.

 

Adekvatan nutritivni status majke treba da omogući:

• njeno opšte dobro stanje
• nalaz hemograma
• funkciju placente
• smanjenje oksidativnog stresa sa smanjenjem nivoa homocisteina,
• trajanje gestacije,
• pravilan razvoj svih fetalnih struktura,
• normalan rast i tt na rodjenju.
• Razmatranje značaja pravilne ishrane i suplementacije dobija na važnosti nakon nekolicine novih radova koji govore o epigenetskom značaju naročto pojedinih nutritijeneta – epinutritijenata.
• Studija TehAL iz 2014. god. ukazije na značaj epigenetskih uticaja na zdravlje neonatusa i kasnije. Naime samo 25% zdravlja je odredjeno genetikom, a čak 75% epigenetskim faktorima tj. onim genima koji interreaguju sa majčnim načinom života.
• Začećem jedinka dobija jedinstven DNK  kod koji čini njen genotip.
• Tvorac  termina epigenetika  je Conrad Hal Waddington (1905-1975) kao koncepta kanalisanja genotipa i fenotipa. Njegov pojam ,,epigenetski pejzaž,, metaforički opisuje način na koji se razvoj moduliše regulacijom genetske aktivnosti.
• Geni kao nosioci nasledja se ponašaju orkestrirano  i medjudejstvujući sa svojim okruženjem da bi se oblikovao odredjeni fenotip, vidljiva osobina i u krajnjem ishodu živi organizam u celosti.
• Epigenom je fleksibilan posebno u prenatanom i ranom razvojnom perodu i pod utcajem je okruženja, a repliciran kroz mitozu može dati dugotrajne fenotipske efekte koji ostaju stabilni i u adultnom dobu.
• Nepoželjni uticaji na epigenetski razvoj mogu da dovedu do maladaptivnih fenotipskih karakteristika što potencijalno doprinosi većem riziku za nastanak bolesti sa mogućim uticajem i na potomstvo.
• Najvažniji epigenetski faktor je nutritivni status odnosno unos esencijalnih epigenetskih nutritijenata.
• Nutritivne komponente kao što su: folat,Fe, vitaminD , specifični minerali- Zn, jod,DHA  imaju uticaj  na epigenetske mehanizme i njihov nedostatak naročito tokom fetalnog razvoja može precipitirati, disfunkcionalne DNK molekule, povezane sa većim rizikom od: ozbiljnih defekata neuronske cevi, rezistencije za insulin  i leptin, hipertenzije, hepatičnu steatozu, kardiovaskularne bolesti, poremećaja tipa autizma, maladaptivne socijalne i jezčke veštine.
• Savremeni pristup govori o razvojnom poreklu bolesti (DOHaD-developmental origins of adult diseases) i sugeriše da utcaj okruženja tokom razvoja fetusa može promeniti ishod trudnoće i povećati rizik fetalnog morbiditeta i mortaliteta, ali i rizik od bolesti u adultnom periodu kao što su dijabet,kardiovaskularne bolesti i maligniteti.
• Nutritivno kompromitovanu trudnoću je teško dijagnostfikovati.
• Prema podatcima UNICEF-a  u ishrani žena često nedostaju ključni nutrtijenti, a mnogi efekti različitih defekata su ireverziblni.
• UNICEF takodje preporučuje multisuplementaciju kao najbrži način za unapredjenje nutritivnog statusa u trudnoći.

 

Suplementacija u trudnoći

Preporučljiva za trudnice u nutritivnom riziku:

-multipne trudnoće

-alkoholizam,narkomanija,pušenje

-strktna vegetarijanska ishrana

-ekonomski ne privilegovane trudnice

-ograničen unos hrane od straha od gojaznosti

-povraćanje, gubitak apetita

-upotreba antiepileptika

-hemoglobinopatije (hronična hemoliza).

 

Koristi od suplementacije mikronutritijentima:

-smanjenje za 25-38% rane neonatalne smrtnosti kod pothranjenih i izrazto anemičnih trudnica

-značajno povećanje telesne mase fetusa

-smanjenje pojave prevremenog porodjaja  za 20%

-meta-analiza randomiziranih kontrolisanih studija je utvrdila da primena multisuplementacije nema uticaja na mortalitet.

 

Neadekvatan nutritivni  (ne kaloriski) status povećava mogućnost fetalnih komplikacija:

– kongenitalnih malformacija tj.defekata neuralne tube

– fetusa sa zastojem u intrauterinom rastu

– prematuriteta

-rizik neonatalne hemoragije

 

I maternalnih:

-anemija

-spontanih pobačaja

-atoničnh krvarenja

-vasospazma i grčeva

-povećanog oksidativnog stresa

-Hiperhomocisteinemija

-PIH

 

Gvoždje

Esencijalni mikronutritijent,40-55% trudnica deficijentno u Evropi

• Potrebno je svim trudnicama ali samo u umerenim dozama. Iako zbog izostanka menstruacije potrebe u prvom trimestru nisu znatno povećane, nakon toga stalno rastu zbog povećanja mase crvenih krvnih zrnaca i prenosa sve veće količine za rast fetusa i strukturu posteljice.
• U skladu sa  povećanjem potreba menja se i apsorbcija Fe – u prvom trimestru je manja, a nakon toga sledi progresivan porast resorpcije.
• Hepcidin – peptidni hormon i glavni regulator metabolizma gvoždja. Sintetiše se u jetri. Njegova ekspresija raste u uslovima visokih nivoa gvoždja u organizmu pri čemu deluje kao negativni regulator snižavajući nivo transferinskog Fe, a regulaciju vrši smanjenjem intestinalne apsorpcije Fe i inhibicijom otpuštanja Fe iz makrofaga.
• Maternalni nivo hepcidina reguliše bioraspoloživost Fe kod fetsa. Tokom trudnoće je smanjen što doprinosi povećanoj apsorpciji.
• Povećane potrebe su kompenzovane gubitkom menstruacije i pomenutim povećanjem resorpcije, ali to zavisi od zaliha na početku trudnoće i od količine apsorbovanog gvoždja tokom trudnoće.
• Naročito treba voditi računa o unosu gvoždja u drugom i trećem trimestru trudnoće.
• Dodaci gvoždja se koriste sa folnom kiselinom od 400mcg, a preporuke u Americi su da se pri tretiranju anemije u trudnoći uz suplemente gvoždja uzima i 15mg cinka i 2mg bakra zbog interferencije gvoždja sa resorbcijom ovih elemenata.
• Brojna istraživanja povrdjuju da suplementacija gvoždjem ima pozitivan ishod na masu i dužinu novorodjenčadi, smanjuje rizik od prevremenog porodjaja i  ukazuju na direktnu vezu izmedju statusa gvoždja i kognitivnh funkcija.

Indikacija za suplementaciju gvoždjem bi bila vrednodst Hg ispod 110mg/l u drugom i 105mg/l u trećem trimestru

 

Potrebe

– plod i posteljica 300mg Fe

– ekspanzija Hb trudnice 500mg

– drugi mogući gubitci tokom trudnoće 200mg.

Da bi se ove potrebe zadovoljile u prvoj polovini trudnoće je 3-4mg/dnevno, druga polovina-6-7mg/dnevno.

 

Folati

• U namirnicama se nalaze uglavnom triglutamati i heptaglutamati koji se u crevima pod uticajem pankreasne konjugaze razgradjuju do monoglutamata –folne kiseline-pteroilglutaminska kiselina.
• Folna kis. hemijski sintetisana se mora aktivirati jer nema biološku aktivnost ako se ne redukuje do dihidrofolata i tetrahidrofolata
• Nemetabolisana folna kis. se javlja u cirkulaciji ako se uzima

više od 200mcg. –UMFA-ometa metabolizam folata kroz više godina-potencijalno nepoželjni efekti na majku i plod.

• THF po uticajem enzima 5-10 MTHFR,uz vitB6 i B 12  prelazi u 5 metilTHF.koji dovodi do smanjenja homocisteina-metionin.
• Nedovoljan unos folne kiseline u trudnoći  povezan je sa nekoiko nepovoljnih ishoda:

–hipehomocsteinemija – trombogeni efekat

Homocstein je aminokiselina koja se normalno nalazi u krvi, ali homocistein  u povšenim koncentracijama  je toksičan za kardiovaskularni  sistem i:

-aterogen

-modifikuje apoliproteine

-oksidativno oštećuje LDL

-oštećuje endotel koji gubi vazodilatatorna svojstva

-inhibira antikoagulanse

-aktivira prokoagulanse, FV i tkivni faktor

-povećan kod preeklamsije

• Loš folatni status majke:

-poremećaj apsorbcije – celijakija, stanje nakon resekcije creva, morbus Crochn, ulcerozni kolitis, alkoholizam, bolesti jetre, dijaliza

-upotreba lekova – oralnih kontraceptiva, antikonvulziva, metformina, nekih diuretika, metotreksata, barbiturata.

• U trudnoći i laktaciji je povećana potreba za sintezom i metilacijom DNK koja je zavisna od folata.
• Folat kao metildonor je jedan od najvaznijih regulatora procesa metilacije i stabilnosti hromozoma.
• Takodje ima važnu ulogu u metabolizmu nervnih ćelija, a sa vitamin B12 je neophodna za stvaranje novih krvnih ćelija.
• Značaj unosa folata u drugoj polovini trudnoće sastoji se u smanjenju rizika za prematuritet, SGA i placentnu abrupciju.
• Multivitaminske kombinacije ovih vitamina B6, B12 folne kiseline, normalizuju nivo homocisteina i time smanjuju broj komplikacija u trudnoći koje se povezuju sa hiperhomocisteinemijom.

Omega 3 masne kiseline-esencijalne masne kiseline

• To su dugolančane višestruko nezasićene masne kiseline koje su neophodne za rast i razvoj fetusa
• Poseban značaj imaju u razvoju fetalnog mozga od šestog meseca trudnoće do druge godine života
• DHA u mozgu fetusa utiče na:

razvoj i plastičnost neurona

receptor –posredovanoj signalizaciji

promeni fluidnosti membrane i formiranju secundarnog glasnika

• Rezultati odredjenih kliničkih studija ukazuju na povoljan utucaj ove suplementacije u trudnoći i dojenju na smanjenje razvoja alergija na hranu i ekcema tokom prve godine života.

  Vitamin D3

Prevalenca deficita 20-50% trudnica

Deluje kao hormon ,struktura je slična estrogenu i kortizonu

• Vitamin D je važan za apsorpciju kalcijuma i fosfora, kao i za razvoj kostiju i zuba ploda.
• Nedostatak vitamina D u toku trudnoće povezan je sa nekoliko poremećaja metabolizma kalcijuma (kod majke i fetusa) uključujući neonatalnu hipokalcemiju i hipoplaziju gleđi zuba kod fetusa i osteomalacije kod majke.
• Modulira rast ćelija i omogućava normalne neuromišićne i imunološke funkcije
• Modulira biosintezu neurotransmitera i neurotropnih faktora (receptori u mozgu)
• Brojne studije  ukazuju na direktnu vezu između deficita vitamina D u serumu trudnica i rizika za pojavu preeklampsije.
• Preporučena dnevna količina je 400IJ dnevno. Najbolji izvor je sunčeva svetlost, a od hrane: riblje ulje, riblje meso, kopriva, mlečni proizvodi, maslac, a ima ga i u mleku, žumancu, kvascu.

Vitamin B 12

Deficitaran je kod 20-30% trudnica

• Esencijalni mikronutritijent
• Potrebna je primena tokom cele trudnoće sa aktivnim folatima
• Sa vit B 12 koenzim folata omogućava  pretvaranje aminokiseline homocisteina u metionin
• Nedostatak ove konverzije je povezan sa više bolesti
• Vitamin B 12  ima i značajnu metaboličku ulogu :

sinteza i metilacija DNA,eritropeza,sinteza nukleoproteina i mijelina

rast i reprodukcija ćelija

reakcije konverzije homocisteina u metionin

reakcije stvaranja energije u ćelijama

rast ploda i placentacija

deficit povećava PP za 21 %

• Multivitaminski suplementi koje primenjujemo u trudnoći u opštoj i rizičnoj grupi trudnica treba da imaju:

-efikasne i izbalansirane doze,

-da sastav bazira na naučnim saznanjima

-da garantuju visok nivo farmaceutskog kvaliteta.

• Zbog sinergističkog efekta prednost imaju nad davanjem pojedinačnih vitamina i minerala.